De l'événement de mer à la catastrophe

Plusieurs conventions internationales requièrent des États signataires la réalisation d’enquêtes en cas d’accidents maritimes. Le Code pour les enquêtes sur les accidents de 2008 catégorise les accidents selon leur degré de gravité. Les accidents de mer qui ont entraîné la perte totale du navire, des pertes en vies humaines ou des dommages graves à l'environnement doivent faire l’objet d’enquêtes. Le Code recommande l’ouverture d’une enquête pour les accidents moins graves si des enseignements peuvent en être tirés.

 

En France, ces enquêtes sont menées par le Bureau d’Enquêtes sur les Événements de mer (BEA Mer). Pour tout accident, les enquêteurs cherchent à établir la séquence des événements, à identifier les éléments déterminants de l’accident jugés significatifs et inappropriés, mais aussi à identifier d’autres facteurs (naturels, matériels, humains ou procéduraux), dits contributifs, parce qu’ils ont favorisé l’apparition de l’accident ou en ont aggravé les conséquences. Les événements de mer ont généralement plusieurs causes. Et c’est la conjonction de ces différents facteurs qui conduit à l’accident.

Le Swiss cheese Model de Reason, fréquemment utilisé en analyse des causes d’accidents, illustre ce phénomène. Chaque tranche de fromage représente une ligne de défense qui peut comporter des lacunes figurées par des trous. En théorie selon ce modèle, la survenue d’un accident grave n’est pas possible dès lors qu’une seule des lignes de défense peut jouer son rôle préventif. En revanche, lorsque les lacunes de toutes les défenses sont concomitantes, tous les trous s’alignent et c’est l’accident.

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Ce modèle illustre l’effet cumulatif des actions qui mènent à l’accident. Le facteur humain joue directement ou indirectement un rôle dans la quasi-totalité des accidents. Cependant, le modèle de Reason distingue :
+ les conditions latentes qui peuvent exister pendant longtemps dans le système sans provoquer de conséquences néfastes
+ des erreurs ou défaillances actives qui ont un impact direct et immédiat sur la sécurité du système
Les conditions météorologiques sont un facteur aggravant sans pour autant constituer le facteur déterminant. Enfin, le facteur « chance » n’est souvent pas étranger au point de bascule qui transforme ou non l’événement de mer en catastrophe.

Focus : Un événement de mer…

Selon l’Organisation Maritime Internationale, ce terme désigne à la fois :
+ les accidents de mer : événements ou suite d'événements qui entraîne un mort, blessé grave ou disparu, la perte ou l'abandon d'un navire, un échouement ou un abordage, des dommages matériels susceptibles de compromettre gravement la sécurité du navire, d'un autre navire ou d'une personne, et/ou des dommages graves à l'environnement
+ les incidents de mer : événement ou une suite d'événements, qui compromet ou, en l’absence de mesures correctives, risque de compromettre la sécurité du navire, de ses occupants ou de toute autre personne ou de porter atteinte à l'environnement.

Exemple : L’Herald of free enterprise

Le dramatique accident du car-ferry britannique en sortie du port de Zeebrugge (Belgique) le 6 mars 1987, qui a fait 188 victimes, est encore dans les mémoires. La cause immédiate du naufrage est le fait des portes avant qui, restées ouvertes après l’appareillage, ont entraîné l’envahissement du pont-garage. Cependant, la commission d’enquête a identifié de nombreux autres facteurs impliquant des membres de l’équipage et le management de la compagnie. Le rapport d’enquête mentionne que des appareillages portes avant ouvertes avaient déjà eu lieu au moins cinq fois auparavant. Mais cette nuit-là, contrairement aux fois précédentes, d’autres facteurs ont contribué à l’envahissement du pont-garage entraînant le chavirage du navire.